9 Bí Quyết Thay Đổi Hành Vi – Case Study Cải Tiến Đơn Thuốc

Bài viết nhân dịp chào mừng CLB QLCL – ATNB có thành viên thứ 19.000.
Từ khi tham gia vào CLB Quản Lý Chất Lượng và An Toàn Người Bệnh, bạn thấy được nhiều ví dụ cải tiến y tế rất hay từ các bệnh viện trên cả nước. Với nhiệt huyết của mình, cứ mấy tuần bạn lại forward một email ý tưởng đến Ban Giám Đốc (BGĐ) để các anh ấy xem xét.
Mưa dầm thấm lâu. Trời không phụ người. Một ngày đẹp trời bạn được BGĐ mời lên họp về các ý tưởng cải tiến.
Quyết tâm không bỏ lỡ cơ hội, bạn chuẩn bị rất công phu. Nào là đề án Ngày Hội 5S tại khoa của mình. Rồi tổ chức hội thảo nâng cao năng lực cảm xúc cho nhân viên của BV. Và cả kế hoạch mời chuyên gia về đào tạo Y Tế Tinh Gọn (Lean).
Khi bạn vừa ngồi xuống ghế thì Anh Giám Đốc lên tiếng: “Tôi rất ấn tượng về những ý tưởng cải tiến mà bạn gửi lên.”Bạn tự hào trả lới: “Dạ cám ơn anh. Em có mang theo mấy đề án ở đây, nhờ anh và BGĐ xem xét.”Anh GĐ ngắt lời: “Những ý tưởng to tát đó thì từ từ tính sau. Hôm nay chúng tôi muốn giao cho bạn một dự án cải tiến cụ thể.”“Dạ em rất sẵn sàng.”
“Theo khảo sát về sự hài lòng của người bệnh và người thân, thì nhà vệ sinh của BV là nơi bị than phiền nhiều nhất. Đặc biệt là nhà vệ sinh nam. Sáng ra vừa mới dọn sạch sẽ, chỉ một hai tiếng sau là sàn nhà chèm nhẹp nước tiểu. Người dùng sau, dẫm đạp vào đó, rồi dây bẩn ra hành lang, khu khám bệnh. Cực kỳ mất vệ sinh. Mà đâu phải chỉ nhà vệ sinh công cộng. Cả nhà vệ sinh dành cho nhân viên nam cũng rất lầy lội. BV đã cho treo bảng biểu giáo dục khắp nơi nhưng không ăn thua.
BGĐ giao cho bạn giải quyết vấn đề này. Bạn có một tháng để làm. Sau đó sẽ trình bày kết quả trong cuộc học giao ban của cả BV.”
Mắt bạn tối sầm lại. Bao nhiêu câu hỏi bật lên trong đầu: “Mình là dân lâm sàng mà sao lại cho đi cải tiến toilet? Các anh đang “đì” mình hay sao? Vấn đề này bao nhiêu năm BV giải quyết không được, mình làm sao cho ra kết quả trong một tháng?”
Bạn ấp úng trả lời: “Dạ, dạ. Em tưởng khu nhà vệ sinh là trách nhiệm của bênh phòng Quản Trị – Cơ Sở Vật Chất, hay là bên các anh chị Lao Công chứ ạ?”
Anh GĐ mỉm cười: “Tôi nhớ cách đây mấy tuần bạn có gửi cho chúng tôi một bài viết của tác giả Dimitry gì gì đấy bên Úc. Bài viết nói chất lượng trong BV là việc của tất cả mọi người, không chỉ của bác sĩ hay lao công. Nhưng bây giờ có cơ hội làm cải tiến, thì bạn lại đẩy việc cho người khác à?”
Bạn nóng mặt: “Dạ không. Em xin nhận dự án này.”

Làm Sao Thay Đổi Hành Vi Con Người?

Đây là một câu chuyện hư cấu, nhưng câu hỏi lại rất thật. Ai làm cải tiến trong ngành y tế, từ góc độ chính sách, điều hành tổ chức, đến việc an toàn người bệnh, đều phải ngày ngày đối mặt với câu hỏi này. Nếu chúng ta không thay đổi được một hành vi rất đơn giản của những người bệnh và đồng nghiệp nam, đó là đi vệ sinh cho sạch sẽ, thì làm sao chúng ta thay đổi được hành vi của họ trong những việc phức tạp hơn nhiều – như tuân thủ liệu trình điều trị, hay sử dụng bảng kiểm phẫu thuật đều đặn?
Trước khi đọc xa hơn. Bạn thử brainstorm một ra ba ý tưởng để giải quyết vấn đề phòng vệ sinh nam nhé?
Nếu có dịp đi qua sân bay Amsterdam tại Hoà Lan, bạn sẽ để ý họ có điểm đặc biệt. Những năm đầu thập niên 1990, sân bay này cũng gặp phải vấn đề như BV hư cấu của chúng ta. Dù đa số hành khách nam không bị “lệch súng” nhưng sàn của nhà vệ sinh luôn dơ.
Nhiều giải pháp đã được thử nghiệm, như thay đổi hình dáng bồn tiểu và đặt những đặt những tấm cao su để nước tiểu khỏi văng ra sàn, nhưng đều không thành công.
Đến một ngày, trưởng phòng vệ sinh của sân bay, ông Jos van Bedaf, nảy ra ý tưởng – “đàn ông thích bắn súng, vậy sao ta không cho họ một cái đích để nhắm vào?”. Thế là ông quyết định dán những decal hình con ruồi vào giữa các bồn tiểu trong nhà vệ sinh nam.
Chỉ một cải tiến đơn giản và rẻ tiền này đã khiến người sử dụng “nhắm chính xác” hơn và tỉ lệ văng bẩn sàn nhà lập tức giảm đến 80%. Môi trường vệ sinh của sân bay được cải thiện, và chi phí dọn dẹp nhà vệ sinh nam cũng thấp hơn hẳn. Từ đó hình ảnh “con ruồi sân bay Amsterdam” trở thành biểu tượng nổi tiếng của việc thay đổi hành vi con người một các vô thức.

Khoa Học Hành Vi

Trong 40 năm qua, những nhà nghiên cứu của lĩnh vực Khoa Học Hành Vi (Behaviourial Science) đã chứng minh rằng:
  • Con người thường xuyên ra quyết định bằng thói quen và cảm tính, chứ không phải bằng lý trí.
  • Vì vậy những can thiệp nhỏ vào suy nghĩ vô thức của con người, có thể tạo ra những thay đổi rất lớn về hành vi.
Những phát hiện Khoa Học Hành Vi này đã được phổ biến qua các cuốn sách best-seller đều đã được dịch tại Việt Nam:
  • Tư Duy Nhanh và Chậm (Thinking Fast and Slow) – của nhà tâm lý học từng đạt giải Nobel Kinh tế Daniel Kahneman
  • Phi Lý Một Các Hợp Lý (Predictably Irrational) – của GS Kinh tế học hành vi Dan Ariely
  • Cú Hích (Nudge) – của Richard Thaler and Sustein
Sau khi đọc cuốn sách ‘Cú Hích’ (Nudge), Thủ Tướng nước Anh, David Cameron, quyết định mời tác giả Richard Thaler giúp thành lập Cơ Quan Phân Tích Hành Vi (Behavioural Insights Unit) trực thuộc Văn Phòng Thủ Tướng.
Cơ Quan này có trách nhiệm đưa ra các chính sách tốn ít tiền, nhưng lại có hiệu quả cao trong việc thay đổi hành vi của người dân.
Ví dụ như trong việc thu thuế. Thay vì gửi các lá thư cảnh cáo và hăm doạ kiện người nợ thuế ra toà, Cơ Quan gửi những lá thư với nội dung: “Hầu hết hàng xóm của bạn đã đóng thuế đầy đủ rồi.” Những lá thư rẻ tiền này gây “áp lực cộng đồng” và giúp chính phủ Anh thu được thêm 30 triệu Bảng Anh, so với những năm trước. Khi Guatemala, một đất nước nghèo ở Trung Mỹ nổi tiếng với việc trốn thuế, học theo Anh Quốc và sử dụng lá thư tương tự, thì lượng thuế thu được tăng gấp ba lần.
Trong lĩnh vực y tế, nhằm tăng số lượng người hiến nội tạng, Cơ Quan đã hợp tác với Bộ Giao Thông Anh Quốc để thêm một câu hỏi vào mẫu đơn đăng kiểm xe hơi hàng năm: “Nếu bạn gặp tai nạn và cần ghép nội tạng, ai sẽ hiến cho bạn? Hãy đánh dấu vào ô dưới đây để giúp lẫn nhau.” Với hơn 1 triệu lượt sử dụng mẫu đơn này hàng tháng, chỉ một can thiệp đơn giản đã giúp tăng thêm 100.000 người hiến tạng mỗi năm tại Anh.
Sau những can thiệp hành vi rất thành công, Cơ Quan Hành Vi của chính phủ Anh đã được Tổng Thống Obama mời sang giúp đỡ. Chính phủ Úc, Singapore, Mỹ, New Zealand và Liên Minh Châu Âu cũng mời tư vấn thành lập các cơ quan tương tự.
Đọc đến đây bạn có thể tự hỏi. Những câu chuyện này nghe thì hay đấy. Nhưng làm sao tôi áp dụng vào công việc hằng ngày của mình?

Cửu Âm Chân Kinh

May mắn thay, các chuyên gia tâm lý đầu ngành của Anh Quốc không “giấu nghề” mà đã tổng hợp ra 9 bí quyết thay đổi hành vi của con người, viết tắt bởi các chữ cái đầu tiên là MINDSPACE:
  • Messenger (Người Đưa Tin): cùng một thông tin, nhưng phản ứng của chúng ta tuỳ thuộc nhiều vào người đưa tin là ai
  • Incentives (Động Lực): Phản ứng của chúng ta với những động lực như lương thưởng hay chế tài, sẽ bị ảnh hưởng bởi các “đường tắt” trong suy nghĩ như “sợ phạt hơn thích thưởng”
  • Norms (Thông Lệ): Chúng ta bị ảnh hưởng mạnh bởi hành vi của những người khác
  • Defaults (Mặc Định): Chúng ta sẽ “trôi theo dòng nước” với những lựa chọn có sẵn
  • Salience (Nổi Bật): Sự tập trung của chúng ta sẽ bị hướng theo những yếu tố lạ và có liên quan đến mình
  • Priming (Lấy Đà): Hành vi của chúng ta bị tác động bởi những chỉ dẫn “mớm mồi”
  • Affect (Cảm Xúc): Những liên tưởng cảm xúc sẽ có tác động lớn đến hành vi của chúng ta
  • Commitment (Cam Kết): Chúng ta muốn tuân theo những lời hứa của mình trước đám đông, và khi có sự đền đáp
  • Ego (Bản Ngã): Chúng ta luôn muốn làm sao để cảm thấy tốt hơn về bản thân mình
Để tạo sự thay đổi hiệu quả trong hành nghi của người khác, chúng ta có thể áp dụng một hay nhiều nguyên lý ở trên. Các bạn có quan tâm có thể tìm đọc chi tiết trong tài liệu của Văn Phòng Thủ Tướng Anh tại đường link sau: http://www.behaviouralinsights.co.uk/publications/mindspace/

Áp Dụng Vào Y Tế

Một người trong nhóm tác giả của “Cửu Âm Chân Kinh” thay đổi hành vi là Dominic King, Bác Sĩ Ngoại Tổng Hợp và Nhà Nghiên Cứu tại Khoa Phẫu Thuật và Ung Thư của Đại Học Imperial College London. Năm 2014, ông có dịp áp dụng 9 bí quyết MINDSPACE vào công việc của mình.
Đó là làm sao cải tiến thiết kế bệnh án tại BV của ĐH Imperial College, để cải thiện việc kê đơn và giảm sai sót về thuốc.
Trước khi cải tiến ông đã thu thập và phân tích ngẫu nhiên 174 bệnh án giấy tại BV của mình, và thấy có rất nhiều lỗi như:
  • Không đọc được tên thuốc do chữ xấu
  • Ghi sai liều lượng
  • Không ghi rõ người kê đơn và số điện thoại liên lạc
  • Không ghi nhận các dị ứng của người bệnh
  • Lạm dụng kháng sinh
  • Không đánh giá rủi ro về huyết khối (VTE)
BS. Dominic thành lập một nhóm nghiên cứu cải tiến thiết kế mẫu đơn kê thuốc với 4 nguyên lý MINDSPACE như sau.

1. Mặc Định (Defaults)

Nguyên Lý NVYT thường sử dụng lựa chọn quen thuộc. Đây là vấn đề khi kê thuốc vì một khi được chỉ định, liều thuốc sẽ được sử dụng liên tục và có khi là quá lâu hơn cần thiết, do người chỉ định không yêu cầu dừng.
Áp Dụng
Một phần lịch dành riêng cho việc chỉ định kháng sinh được thêm vào bệnh án mới. Lịch này yêu cầu BS chỉ định phải ký nháy (viết tắt tên của mình) mỗi ba ngày để xác nhận là kháng sinh cần được tiếp tục sử dụng. Nếu không, thì liều thuốc sẽ chấm dứt.
Thêm vào đó, việc chia ô cho mỗi chữ cái và con số khi điền tên và liều thuốc, giúp làm rõ các chữ viết và tránh sai sót.
Những thông tin trên đơn bao gồm:
  • MEDICINE: tên hoạt chất
  • DOSE: liều – đơn vị: microgram – khác với mg, g, units (đơn vị khác)
  • Lượt Dùng:
  • OD: một lần mỗi ngày
  • BD: hai lần một ngày
  • TDS: 3 lần một ngày
  • QDS: 4 lần một ngày
  • Other: Khác
  • Route: Đường
  • Indication: Hướng dẫn
  • Duration: Thời gian dùng
  • Name: NVYT kê đơn
  • Signature: Ký tên
  • Bleep: Số liên lạc
  • Additional Information: Thông tin phụ thêm
  • Pharmacist Initials: Dược sĩ ký xác nhận

2. Nổi Bật (Salience)

Nguyên Lý Con người thường tập trung vào những điều lạ và liên quan đến mình. Thiết kế bệnh án cần làm nổi bật của những phần nhất định để khuyến khích NVYT điền hoàn chỉnh thông tin.
Áp Dụng Trong bệnh án hiện tại, phần điền thông tin về dị ứng thuốc của người bệnh chỉ bao gồm một ô.
BS. Dominic thay đổi thiết kế của ô này, với viền màu đỏ để thu hút sự chú ý.
Thêm vào đó, ô này được chia ra hai cột để khuyến khích NVYT cung cấp đầ đủ thông tin về cả dị ứng và phản ứng của người bệnh (Allergy và Reaction Type).

3. Lấy Đà (Priming)

Nguyên Lý Hành vi và những quyết định của con người thường xuyên bị ảnh hưởng bởi những chỉ định vô thức.
Áp Dụng Hướng dẫn về cách điền đơn thuốc trong bệnh án hiện tại là bằng chữ rất nhỏ, và thường bị NVYT bỏ qua.
BS. Dominic thay thế nó bằng một VÍ DỤ MẪU về cách điền đơn thuốc Việc này giúp “mớm mồi” cho NVYT điền thông tin đúng cách.

4. Cam Kết (Commitment)

Nguyên Lý Chúng ta thường tuân theo những cam kết đã được ghi nhận bởi người khác. Đây là nguồn gốc của việc áp dụng Bảng Kiểm (Checklist) trong những lĩnh vực có rủi ro cao như y tế.
Bảng kiểm làm Nỗi Bật những yếu tố quan trọng và khuyến khích NVYT Cam Kết thực hiện
Áp Dụng
BS. Dominic thêm một trang bảng kiểm vào bìa của mẫu đơn kê thuốc, tập trung vao ba lĩnh vực mà NVYT thường điền thiếu:
  • Phản ứng với những dị ứng khác nhau
  • Chỉ định và thời lượng sử dụng kháng sinh
  • Đánh giá rủi ro về huyết khối tĩnh mạch (VTE)
Bản kiểm này có ô cho NVYT điền vào: Bạn đã thu thập thông tin chưa? Nếu không thì tại sao. Và yêu cầu BS chính ghi tên và ký tên vào.

Kết Quả Cải Tiến

Sau khi áp dụng thiết kế đơn thuốc mới này, tỉ lệ NVYT điền đủ thông tin tăng lên và đạt gần như 100%.
Kết quả nghiên cứu này được đăng trên tạp chí y khoa danh tiếng BMJ của Anh Quốc (nơi mà Anh Khoa Nguyễn Trọng vừa kết nối để mang các phác đồ điều trị về cho Việt Nam).
Các bạn có thể download bài nghiên cứu tại đường link sau: http://bmjopen.bmj.com/content/4/12/e005473
Sau nghiên cứu này, BS. Dominic có những khuyến cáo sau cho việc thiết kế một đơn thuốc “thông minh”, dựa trên 9 nguyên lý Khoa Học Hành Vi – MINDSPACE:
  1. Đơn thuốc nên được thiết kế với hình dạng tập giấy, với những trang đặt lệch nhau, hoặc có ô cắt ra để những thông tin quan trọng ở trang trước vẫn thấy được ở những trang sau.
  2. Có phần riêng về dị ứng và phản ứng của NB với dị ứng đó, có thể thấy rõ trong những trang sau
  3. Thiết kế các phần một các thông minh, với mỗi phần được đánh số để dễ dàng theo dõi
  4. Có phần riêng cho việc kê kháng sinh, đặc biệt là thông tin về thời lượng và chỉ định
  5. Dùng bảng kiểm ở trang đâu để bảo đảm NVYT thực hiện những bước quan trọng (những bước này có thể được điều chỉnh cho phù hợp mỗi cơ sở)
  6. Đơn giản hoá việc đánh giá rủi ro về huyết khối, và thêm thông tin hướng dẫn dựa trên hướng dẫn lâm sàng của mỗi cở sở
  7. Dùng màu sắc nổi bật để hướng sự tập trung tới những chỗ quan trọng (v.d. ô thông tin dị ứng)
  8. Dùng những ô khác nhau cho những thông tin khác nhau (v.d. có ô riêng cho tên, chữ ký và số liên lạc của người kê đơn)
  9. Dùng các ô tách biệt cho việc viết từng chữ cái tên thuốc
  10. Tránh việc ghi chữ dài dòng, dùng các ô đánh dấu nếu có thể
  11. Cho các ví dụ về việc điền đúng đơn thuốc, để “mớm mồi” cho NVYT
  12. Đơn giản hoá và thống nhất các chữ viết tắt, để dễ phát hiện lỗi kê đơn.

Kết Luận

Người làm cải tiến chất lượng cũng là những kiến trúc sư. Thông qua việc thiết kế các quy trình và môi trường làm việc, chúng ta kiến tạo nên những “lựa chọn đúng” (choice architecture).
Mình hi vọng bài viết này sẽ có phần hữu ích cho các bạn trong việc thay đổi hành vi của con người trong môi trường làm việc.
Rất mong nhận được phản hồi của các bạn về “Cửu Âm Chân Kinh” , và các ý tưởng cải tiến đơn thuốc tại cơ sở của các bạn.
Chúc các bạn thành công!

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s