Bạn và Tôi Có “Cẩu Thả” Không?

Theo bài báo của VnExpress thì sự cố y tề ở Hoà Bình là do kỹ thuật viên bảo trì hệ thống cấp nước RO “… CẨU THẢ nên sau khi sục sửa đã quên xả 2 đầu vào máy khiến tồn dư hóa chất trong các đường ống nước.”

Không biết là hai chữ “CẨU THẢ” là của nhà báo hay cơ quan điều tra cung cấp?

Ở Úc, việc điều tra sai sót y tế luôn tránh dùng những từ như “thiếu cẩn thận”, “ỷ y”, “vô trách nhiệm”. Bởi vì những từ này mang tính tiêu cực và qui chụp động cơ. “Cẩu thả” (carelessness) là một trong các từ đó.

Chúng quá rộng và hoàn toàn không có ích cho việc cải tiến. Sổ tay điều tra sự cố y tế của Bộ Y Tế bang New South Wales của Úc còn khuyến cáo cấm dùng hẳn những từ này.
https://www.dropbox.com/…/Huong%20Dan%20Ap%20Dung%20RCA%20-…

Nếu dựa trên hai chữ đó, thì bài học mà nền y tế Việt Nam rút ra được sau sự cố Hoà Bình sẽ là : “Các bạn nhân viên y tế từ nay về sau ĐỪNG CẨU THẢ nữa nhé”. Như vậy thì có ích gì?

Theo qui trình chuẩn của Canada, cho việc bảo trì hệ thống cấp nước RO:
– việc vệ sinh mỗi tháng có 21 bước
– việc vệ sinh mỗi 3 tháng có 68 bước

Tổng cộng trong một năm thì người làm việc bảo trì sẽ có 456 bước phải làm đúng. Trong một sự nghiệp đi làm 30 năm thì có 13.680 thử thách. Sai một bước là hậu quả khôn lường, có khi đi vào con đường tù tội.

Các bạn nhà báo hay bạn điều tra viên hãy đặt mình vào vai trò người làm ngày y. Các bạn có dám chắc mình sẽ không “cẩu thả” một trong số mười mấy NGÀN lần thao tác đấy.

Trong 20 năm vừa qua, cuốn sách quan trọng nhất về an toàn y tế có tựa đề là ‘NHÂN VÔ THẬP TOÀN’ (To err is human – CLB có dịch). Để có một nền y tế an toàn, chúng ta không thể dựa vào chỉ đạo, và khuyên răn, để hi vọng là con người sẽ không mắc sai sót.

Điều chúng ta cần là một hệ thống y tế an toàn BẤT CHẤP đôi khi con người mắc sai sót. Đó là những qui trình chuẩn, bảng kiểm, kiểm tra chéo, hệ thống xét nghiệm và cảnh báo liên tục v.v.

Đây là những giải pháp rất ít tốn tiền (từ vài ngàn cho tờ giấy làm bảng kiểm – đến vài chục triệu cho thiết bị kiểm định nhanh chất lượng nước) – như anh Tuan Huynh có chia sẻ.

Nhưng chúng chỉ có thể được áp dụng hiệu quả khi những ngừơi làm y tế có thể sẵn sàng mạnh dạn chia sẻ các hạn chế trong hệ thống hiện tại, mà không sợ sệt về nguy cơ bị qui kết.

Mong sao giới truyền thông và quản lý sẽ có cái nhìn nhân bản hơn với ngành y, và bớt đi những từ ngữ như tiêu cực như “cẩu thả” khi điều tra sai sót y tế.

Viết ra thì nhẹ thênh 6 ký tự, nhưng sao cái nhìn thật hằn học và khắc nghiệt quá.

P.S.
Mong thêm là các bạn trong ngành y sẽ tham gia giúp đóng góp ý kiến cải tiến qui trình bảo trì máy lọc nước chạy thận tại dự án của CLB.

https://www.facebook.com/groups/389634957888165/?multi_permalinks=691654481019543&notif_t=like&notif_id=1498146004490471

19388633_10155362272515883_3142151031477551618_o.jpg

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s